班级

学号

身份证号

入学年份

申请退学时间

联系方式

退学原因

本人签字：             年   月   日                                  

班主任意见

签字：             年   月   日

学籍室意见

学籍审核：

签字：                  年    月     日

成绩审核:（学籍卡附后）

签字：                  年    月     日

上课情况

该生      年度已预缴学费      元，       年度该生修读课程     门，共       学分，     元/学分，合计收取学费         元。

退费依据：温大行政[2015]84号文件

签字：                 年    月     日

学历教育管理

一部审批意见

签字：             年   月   日

财务室

缴费情况：

签字：                  年    月     日

退费核算：

签字：                  年    月     日

学院领导

审批意见

                                  签字：              

年     月   日

身份证（正反面）复印件粘贴处