班级

教学点

身份证号

联系方式

层次

（请在符合项后面括号内打“√”）

高起本（    ）、专升本（  ）、高起专（  ）

原录取学习形式

业余（      ）、函授（   ）

要求转入学习形式

业余（      ）、函授（   ）

原就读教学点

要求转入教学点

原录取专业

要求转入专业

申请理由

                         本人签字：               年   月   日

班主任意见

（注：新生由学籍室填写）                              

                             签字：              年   月   日

学籍室意见

学籍审核：

签字：              年    月     日

成绩审核:（学籍卡附后）

签字：                 年    月     日

学历教育管理

一部审批意见

                             签字：               年   月   日

备注